Alltid Leende

バブルの終わりに研修医として働いていましたが、あの頃はMRさんの活動が非常に盛んでした。カンファレンスには豪勢なお弁当が届けられ、定期的に「鉄人のレストラン」などの豪華レストランでの接待もありました。女医さんを招待できないような接待も。バブルもはじけて、製薬会社の接待への規制も強まり、殊に、国立大学へ勤務していた頃は接待は殆どありませんでした。

スウェーデンでは、日本のような接待はありません。日本では「薬の説明会」に豪勢なお弁当が出ることは当たり前でしたが、スウェーデンではサンドイッチとか、ケータリングのランチだったりします。その反面、ヨーロッパ泌尿器科学会やアメリカ泌尿器科学会といった大きな学会への旅費援助や、講師を招いての講演会と夕食会が組み合わされるような企画があります。

今回は、ランチタイムを使って、前立腺癌に対する新薬の説明会がありました。前立腺癌の腫瘍マーカーであるPSA(前立腺特異抗原）が臨床の現場で使われるようになってから20年ほどが経ちました。そもそも、1991年にNew England Journal of MedicineにPSAが前立腺癌検出に有用な腫瘍マーカーであることが発表されたのが始まりです。PSA導入以前では、前立腺癌を早期に発見することは難しく、当時はD2癌（骨転移あり）が多かったように記憶しています。前立腺癌全摘は転移のない早期の局所癌に対して行われるため、手術症例自体、殆どありませんでした。早期癌に対しては、患者さんの年齢や全身状態、症状、癌の悪性度などによって、経過観察、外科的治療、放射線治療、ときにホルモン治療が行われます。進行癌、殊に、転移を有する癌の場合は、局所療法である外科的治療や放射線治療の適応ではありませんので、全身療法であるホルモン療法の適応となります。

アンドロゲン（男性ホルモン、テストステロン）によって前立腺癌は増殖します。テストステロンの殆どは精巣から、5%ほどが副腎から産生されます。

このため、前立腺癌のホルモン治療では、抗テストステロン剤や、テストステロンの合成を刺激するLH-RHという視床下部から分泌されるホルモンの類似薬を与えることにより、精巣からのテストステロンの合成 を抑制する方法があります。後者は薬物的去勢とも言われ、以前は外科的に去勢術を行っていましたが、現在では3ヶ月に1度の注射で済む薬物的去勢が主流になっています。

ホルモン治療は殆どの症例で初期は非常に有効ですが、時間とともに癌が治療に反応しなくなり、PSAが上昇してきます。以前はこれを「ホルモン抵抗性癌」と呼んでいましたが、現在では、「去勢抵抗性癌」と呼ぶようになりました。なぜなら、この癌は体内に低濃度存在する副腎からのテストステロンや、癌細胞自身が産生するテストステロンにより増殖することがわかってきたからです。去勢抵抗性癌に対する治療は、女性ホルモン治療、そして、抗癌剤である、タキソテールによる治療があります。スウェーデンでは、タキソテールは、転移と転移による症状がみられる場合に癌専門医によって行われます。タキソテールの効果も期間限定で、タキソテールが効かなくなった癌に対してはお手上げ状態でしたが、そんな癌に対しても有効なのが、この新薬、Abiraterone（Zytiga)です。

男性ホルモンを含め、ステロイドやアルドステロンなどのホルモンは、体内でコレステロールから形成されます。

ホルモン生成のステップにはそれぞれ酵素が必要ですが、テストステロン生成に必要な酵素に17α-hydoloxylaseがあります。Abirateroneは、この酵素の働きを阻害することによって、テストステロン生成をストップさせるのです。

通常のホルモン療法では、副腎由来、あるいは、腫瘍由来のテストステロン生成をストップできず、それら微量のテストステロンによって腫瘍は増殖を続けます。

ところが、新薬Abirateroneは、テストステロン生成を全てストップさせることができるのです。

今年の5月のNew England Journal of MedicineにAbirateroneが転移性前立腺癌患者の生存を延長したという論文が載っています。

生存率だけでなく、疼痛の軽減にも非常に有効であるそうです。

Abirateroneは、外科的去勢あるいは薬物的去勢と共に用いられます。また、17α-hydoloxylaseを阻害することによって鉱質コルチコイドが上昇し、低カリウム血症などの副作用が出るため、ACTHを抑制するステロイドと併用します。食前2時間内あるいは食後1時間内の内服は避けます。これは、食事に含まれている脂肪の影響を最小とするためです。

適応はタキソテール不応性の転移性前立腺癌。治療法が無くなった前立腺癌の患者さんには福音となる新薬です。一日４錠1000mg。一ヶ月の薬剤費は３万クローネ（約36万円）ほど。スウェーデンでは、薬剤の自己負担最大限度額があるため、患者さんがこの薬剤費を負担する必要はありませんが、各診療科の負担となるため、適応決定は厳密にしなければなりません。日本では、高額治療であっても、適応決定が患者さんの意思に強く影響されます。日本の医療費が増加し続ける理由の一つには、治療適応を患者さんの希望により決定しているという事情もあると思っています。死期の近い癌患者さんに、「家族の希望」により、治癒の可能性のない上、副作用の強い抗癌剤治療をすることは日本では珍しくありませんが、それは製薬会社の利益に貢献するだけで、人道的にも医学的にも、さらに、医療経済的にも好ましいことではありません。

Abirateroneは日本ではまだ承認されていませんが、承認されれば、この薬を使用したことのない患者さんであれば効果が期待されますし、Abirateroneには大きな副作用がないため、患者さんにも優しい治療だといえます。しかし、高額な薬であるため、希望する人が全て治療を受けられることにはならないと思います。前立腺全摘術にしても、開腹手術よりロボット手術の方が、あらゆる面で優れているにもかかわらず、100万円ほどの個人負担ができなければ、優れた治療を受けることができないという、アメリカ的な面もある日本の医療現場。それでも、今のところ日本国民は比較的平等な医療を提供されていると思いますが、高齢化、医療技術の進歩により、医療費は確実に増加する中で、「無駄な」医療費を削減しなければ、日本の医療は近い将来必ず崩壊します。世界に誇れる医療技術を有している日本であるのに、このままでは自滅してしまうというのが、日瑞両国で医師として働いてみて思うことです。Abirateroneの話題から随分離れてしまいましたね、、、。

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転科までして入局した母校の泌尿器科学教室で、私は初めての女性泌尿器科専門医でした。病棟にあった当直室では同僚男性医師と雑魚寝もしました。泌尿器科といったら、男性が受診するイメージが強く、医師も男性がほとんどで、私が専門医となった頃は日本全国で泌尿器科の女性専門医は200人程度だったと記憶しています。

もともと、癌治療に携わりたかった私。泌尿器科を志したのは父の病気がきっかけですが、女性には適しているとは言えない科だったので、耳鼻科以外には産婦人科に興味がありました。婦人科癌と泌尿器科癌は解剖学的に近いのですが、手術では大きな違いがあります。それは、婦人科癌は基本的に切除するだけだということ。泌尿器科癌では、癌を切除するだけでなく、その後に機能再建術を伴うものが多い。例えば、膀胱癌における膀胱全摘では、尿路の再建。古典な回腸導管や、蓄尿が可能で本来の尿道から排尿できる新膀胱造設などはまさに機能再建の醍醐味といえます。前立腺全摘出では、外尿道括約筋を温存することは勿論のこと、症例によっては勃起神経を温存し、勃起機能が保たれるようにする、、、、。癌が早期で発見されることが多くなった現在、癌の根治だけでなく、術後の機能を保つことは、患者さんの高いQOLのために重要です。泌尿器科の癌手術に比べると、婦人科癌の手術においては、術後の機能をあまり考える必要がありません。子宮にしても卵巣にしても、切除したら再建することはないからです。

婦人科癌の手術で、尿管や膀胱を損傷したような場合、患者さんは婦人科より泌尿器科受診がメインになることがあります。癌は治癒したけれども、尿管狭窄が残ったとか、尿管膣瘻や膀胱膣瘻を形成したなどということになると、婦人科がもはや患者さんの面倒をみることはありません。これらが原因で尿路感染症から敗血症になり、泌尿器科が病床を提供しなければならないような場合、かなり消化不良の気持ちになることがあります。

最近手術した患者さんも他科の合併症が原因でした。腹部大動脈瘤の手術で尿管を損傷。術後に腹腔内に尿が漏れて、再手術となりましたが、人工血管を使った手術でしたので、即時の尿管修復を断念し尿管を結紮して終了。その後、待機手術で尿管再建を行いましたが、損傷した尿管が長く、膀胱を用いて尿管を延長する手術になりました。これをボアリ法と呼びます。

膀胱を開けて、弁状に膀胱壁を切開したら、その弁を頭側に翻転し、尿管を膀胱壁に逆流防止となるように粘膜下を通して縫合します。膀胱の弁を筒状に縫合し膀胱を閉じます。吻合部にテンションがかからないように、膀胱を吊り上げて腸腰筋に固定する、psoas hitchを追加するのが通常です。

この手術では、尿管の不足分を延長すること、そして、膀胱から尿管へ尿が逆流しないこと、という機能を手術によって持たせることが目標です。この手術をしなければ、患者さんは一生、腎臓に直接管を入れたまますごす（腎瘻）ことになりますし、手術が成功しなければ、腎盂腎炎などの合併症に苦しむことになります。

今日、外来に2人の女性患者さんがきました。二人とも膀胱癌で、私が膀胱全摘をしましたが、ストーマも非常に美しく、体調は手術前よりずっと良くなったということで、とても喜んでいて、ハグしてもらいました。そのうちの一人が、「本当はこの腕に抱えきれないほどの花束を持ってきたいくらいなんだけれど、私の喜びと感謝の気持ちをわかってもらえるかしら。先生に手術してもらって幸運だった。」と言ってくれました。多くの手術をすれば、必ずうまくいかない患者さんも出てくるのですが、スウェーデンで働き始めてから今まで、幸い大きな合併症に悩んだことはありません。

今日会った初めての患者さん。外科で手術をして、ありとあらゆる合併症に苦しんでいます。泌尿器科的には、両側尿管狭窄で両側腎瘻、骨盤内膿瘍治療のためのドレーンによると思われる膀胱壁損傷による瘻孔が問題。この人の機能再建のプラン、かなり大変です。これも、「醍醐味」といえるのでしょうか、、、。