Alltid Leende

転科までして入局した母校の泌尿器科学教室で、私は初めての女性泌尿器科専門医でした。病棟にあった当直室では同僚男性医師と雑魚寝もしました。泌尿器科といったら、男性が受診するイメージが強く、医師も男性がほとんどで、私が専門医となった頃は日本全国で泌尿器科の女性専門医は200人程度だったと記憶しています。

もともと、癌治療に携わりたかった私。泌尿器科を志したのは父の病気がきっかけですが、女性には適しているとは言えない科だったので、耳鼻科以外には産婦人科に興味がありました。婦人科癌と泌尿器科癌は解剖学的に近いのですが、手術では大きな違いがあります。それは、婦人科癌は基本的に切除するだけだということ。泌尿器科癌では、癌を切除するだけでなく、その後に機能再建術を伴うものが多い。例えば、膀胱癌における膀胱全摘では、尿路の再建。古典な回腸導管や、蓄尿が可能で本来の尿道から排尿できる新膀胱造設などはまさに機能再建の醍醐味といえます。前立腺全摘出では、外尿道括約筋を温存することは勿論のこと、症例によっては勃起神経を温存し、勃起機能が保たれるようにする、、、、。癌が早期で発見されることが多くなった現在、癌の根治だけでなく、術後の機能を保つことは、患者さんの高いQOLのために重要です。泌尿器科の癌手術に比べると、婦人科癌の手術においては、術後の機能をあまり考える必要がありません。子宮にしても卵巣にしても、切除したら再建することはないからです。

婦人科癌の手術で、尿管や膀胱を損傷したような場合、患者さんは婦人科より泌尿器科受診がメインになることがあります。癌は治癒したけれども、尿管狭窄が残ったとか、尿管膣瘻や膀胱膣瘻を形成したなどということになると、婦人科がもはや患者さんの面倒をみることはありません。これらが原因で尿路感染症から敗血症になり、泌尿器科が病床を提供しなければならないような場合、かなり消化不良の気持ちになることがあります。

最近手術した患者さんも他科の合併症が原因でした。腹部大動脈瘤の手術で尿管を損傷。術後に腹腔内に尿が漏れて、再手術となりましたが、人工血管を使った手術でしたので、即時の尿管修復を断念し尿管を結紮して終了。その後、待機手術で尿管再建を行いましたが、損傷した尿管が長く、膀胱を用いて尿管を延長する手術になりました。これをボアリ法と呼びます。

膀胱を開けて、弁状に膀胱壁を切開したら、その弁を頭側に翻転し、尿管を膀胱壁に逆流防止となるように粘膜下を通して縫合します。膀胱の弁を筒状に縫合し膀胱を閉じます。吻合部にテンションがかからないように、膀胱を吊り上げて腸腰筋に固定する、psoas hitchを追加するのが通常です。

この手術では、尿管の不足分を延長すること、そして、膀胱から尿管へ尿が逆流しないこと、という機能を手術によって持たせることが目標です。この手術をしなければ、患者さんは一生、腎臓に直接管を入れたまますごす（腎瘻）ことになりますし、手術が成功しなければ、腎盂腎炎などの合併症に苦しむことになります。

今日、外来に2人の女性患者さんがきました。二人とも膀胱癌で、私が膀胱全摘をしましたが、ストーマも非常に美しく、体調は手術前よりずっと良くなったということで、とても喜んでいて、ハグしてもらいました。そのうちの一人が、「本当はこの腕に抱えきれないほどの花束を持ってきたいくらいなんだけれど、私の喜びと感謝の気持ちをわかってもらえるかしら。先生に手術してもらって幸運だった。」と言ってくれました。多くの手術をすれば、必ずうまくいかない患者さんも出てくるのですが、スウェーデンで働き始めてから今まで、幸い大きな合併症に悩んだことはありません。

今日会った初めての患者さん。外科で手術をして、ありとあらゆる合併症に苦しんでいます。泌尿器科的には、両側尿管狭窄で両側腎瘻、骨盤内膿瘍治療のためのドレーンによると思われる膀胱壁損傷による瘻孔が問題。この人の機能再建のプラン、かなり大変です。これも、「醍醐味」といえるのでしょうか、、、。

医学部の教員の義務は、診療、研究、教育。

日本でもスウェーデンでも同じですが、医学部には、他学部にはない「診療」という業務があるだけに、より重労働と言えます。また未だに、「診療」しかしない医者は大学病院にいなくて良いという考えが根強くあり、従って、教授選考では、論文数が勝負になります。

初めから脱線してしまいましたが、私も一応医学部の教員の一人ですので、診療だけでなく、研究や教育に参加しなければなりません。これまでに、スウェーデン語での講義もしてきましたので、たいていのことは何とかなると思っていますが、今回は、「酸塩基平衡」の講義に参加することになりました。

1cmくらいの厚さの教科書が送られてきて、私も勉強です。正直、科学系の科目の中で、最も嫌いだったのが、「化学」。「pHとは、、、、」から始まる内容を見ると、気が重くなります。

人間の正常血液のpHは約7.4（7,35-7,45）ですが、pHを正常に保つための、酸やアルカリを緩衝するシステムが体内に存在します。これに関しては、周術期や、急性期・慢性期の重症患者さんなどの全身管理では、基礎となる知識で、我々臨床医は毎日使っていますが、基礎の基礎となると、もはや忘れてしまっていることも多いのです。

下の表で、ventrikelsekret（胃酸）が0,9と強酸であることは知っていましたが、炭酸の抜けたコカコーラが2,3とやはりかなり強い酸であることは、すっかり忘れてました。実に歯科衛生上、悪そうです。これを見て、炭酸飲料を飲むのはできるだけやめようと思いました。因みに私の大好きな生ビールは4,3だそうです。また、赤ワインは3,8、ポカリスエットが3,5というのも驚きです。

尿が4,5-8とありますが、膀胱炎の予防にクランベリージュースが良いとか、レモン汁を飲むとかいいます。これらは強い酸性食品です。多くの細菌は酸性を嫌うために、酸性食品を摂取して尿を酸性化すると、尿路感染症の予防になるのです。

体内では毎日かなりの量の酸が産生されますが、それを排出するシステムが、HCO3-とH-が腎臓から尿中へ、あるいは、CO2が肺から呼気中へ排泄されるものです。従って、腎不全や呼吸不全の場合には、それぞれ排出されるべき酸が排泄されないために、体液は酸性に傾きます。それをアシドーシスと呼び、その原因別に、代謝性と呼吸性に分類されるのです。

実習の部では、Siggaard-Andersensのノモグラムを使って、学生さんに計算をさせたりします。

まだ基礎科目だけしか学んでいない医学生さんですから、私は病棟から小道具を持参して、臨床で実際にどのように使うのかを説明。

これは、患者さんの動脈（主に、大腿動脈か橈骨動脈）から採血するための注射キット。私が研修医だった頃は、自分で普通の注射器に凝固防止のヘパリンを入れて用意したものですが、今では専用のキットがあります。これを見せながら説明し、実際の患者さんのデータを見せると、学生さんの目の色が変わるのがわかります。

因みに、このデータは高齢患者さんで、重症肺炎と全身状態悪化により死が近い方のもの。pHは7,25と低く、酸素が低く二酸化炭素が高いのがわかります。

しかし、カロリンスカの学生さん、流石に良く勉強してます。特に、年齢がやや高い学生さんは、社会経験をしてから入学してきてるためか、非常にモチベーションが高く、感心します。

授業を担当するのは大変ですが、自分の勉強にもなりますね。