Alltid Leende

夢を持つということは忍耐

7月に31週1日で帝王切開で双子を出産して、3週間入院し、1ヶ月訪問診療で自宅療養した後、10月から仕事に復帰した。ひとつの大きな理由は、どうしても母乳で育てることができなかったから。そして、まだまだ外科医として修行したいことがあるため、早く手術に復帰したかったこと、私を待っている患者さんがいたことなどがある。職場に復帰すると、一人出産しただけでも早い復帰なのに、双子ということもあって、半ば「狂人」呼ばわりされた。勿論、親しみを持ってのことだけれど。復帰するとすぐに、長時間の手術も担当することになり、やはり辛いことも多々あれど、頑張るしかない。

しかし、私の職場は、お世辞でも良い職場とはいえない。この1年間で、何人もの医師が退職していった。スウェーデンらしく、表面上はそれほど波風が立っている訳ではないが、水面下での軋轢には驚くべきものがある。日の当たる仲良しグループに入っていなければ苦労するし、男女平等とはいいながら、やはり男性優位かつ、男性は男性で固まっている。移民でかつ女性である私にとっては、優しくない環境ではあるが、今まで、おいしい思いをすることなくとも、おとなしく、あくまでも和を重んじて働いてきたおかげで、争いに巻き込まれずにきたし、おそらく好感を持ってもらっていると思う。小ボスが交替して、新しいポストにつくときには、なるべく高い給料水準を目指すようになってきた関係で、新しく専門医になった医師は私よりはるかに高い給料を得ている。ここで、労働組合の力を借りても良いところだが、スウェーデンでは、労働組合に話をするということは、すなわち、問題を自分で解決できない、つまり、ボスとうまく話ができないと理解されるため、ボスとの関係がぎくしゃくするのを覚悟した上での最後の手段であるため、低い給料に甘んじてきた。専門医から次のステップであるöverläkare、カロリンスカでは、その間に、biträdande överläkareという階級があるが、そのポジションを得たときに、基本となる新しい給料水準の交渉をするということで話がついている。しかし、昨今の厳しい経済状況の下、カロリンスカでは新しい医師の雇用をストップし、昇級もなしという状態が続いていた。人間関係の軋轢を嫌って退職していった複数の医師の他、つい最近では、若手のロボットの名手が退職した。離婚して、新しいパートナーと知り合った彼は、より高い給料を望んだが叶わず、市内にありロボットを有する病院と交渉し、倍近くの給料で契約した。スウェーデンでも日本と同様、大学病院における医師の給与水準は、一般病院に比べて低い。私は日本でもほとんど大学病院勤務であったが、その理由は、臨床だけでなく、研究もするアカデミックな環境での勤務を希望していたためである。そのため、研修医時代の月給2万5千円に始まって、所得は常に低かった。留学は持ち出し覚悟であったが、離島の大学病院で一定期間勤務することを条件に、有給で留学できたこと、また、複数の奨学金を受けることができたために、ひもじい思いをせずに留学できたのは、せめてもの幸いであった。

スウェーデンに移住してから今まで、まさに「忍耐」ということに尽きる生活をしてきた。そろそろ自己主張をしようかと考えていた矢先に双子を授かり、自己主張は先延ばしとなったが、思ったより早く復帰したため、また自己主張を考えなければならない状況になった。ポジションと給与もそうだが、ロボット手術のトレーニングに関しては、もう少しがめつくならければいけない。これまでも同僚に、「vassare armvåge（鋭い肘鉄）」、つまり、もう少し主張するように言われてきたが、うまくやらないと嫌われるだけで望みのものは手に入らないため、一歩引いていた。男性同僚との競争は勿論のこと、海外から、ロボット手術習得目的のフェローを多く受け入れているため、彼らとも競争しなければならない。これは今回の議論からは外れるが、不思議なことに、最も多いのがギリシャからのフェローである。最悪な経済状態で、EUのお荷物になっているギリシャ。そのギリシャに、超先進医療であるロボット手術を受けることができる金持ちが沢山いる。そして、高価なロボットを購入できる病院がある。しかも、ロボット手術を目指す医者がこれだけ沢山いる。彼らによると、賄賂の蔓延しているギリシャでは、手術を受けるにも、かなりの額の「money under the board」、つまり、袖の下が必要なのだそうだ。そんなギリシャの医療のために、私がギリシャ人のフェローと競争しなければならないというのは、何とも納得いかない。私が指導医となっているドイツからのST läkare（専修医）の女医さんは非常にタフで、オペ室で、ギリシャ人フェローと症例の取り合いになったとき、「This is MY case!」とピシャリと言って、症例を勝ち取ったそうだが、なかなか私にはそんな風にはできない。それでも、先日、これはイギリスからのフェローと取り合いになり、「これは私の患者さん」と思わず強く言ってしまったが、出てきたのはスウェーデン語で、何とも情けなかった。

いがみ合っている同僚がいる訳ではなく、コメディカルとは非常にうまくいっているため、退職していった医師と比べれば、針の筵に座っているという状況ではないのだが、それでも夢に向かう道が厳しく遅々として前に進まないのは辛い。ときどき、転職してしまおうかという気持ちにもなるが、やはり、将来的にも研究も続けたいと思うと、我慢して大学病院にいるしかない。まさに、「夢のためには忍耐」である。

Gap小僧たち

今日の写真撮影は、お気に入りのbaby Gapのロゴ入りパーカーで。

一人ずつ撮影！

親父頭の「あたし」はちょっと頭を隠してみて、、、。

やはり、頭を隠した方が可愛いみたい。早く髪の毛が生えてこないかしら、、、。

男性の生殖機能にも賞味期限あり

最近でこそ、40代の出産もあまり珍しいものではなくなりました。女性の社会進出に伴い、初産年齢は年々上がっています。それとともに、初期は「試験管ベビー」と呼ばれ、IVFで妊娠したことは秘め事とされる傾向がありましたが、現在ではIVFもごく一般的となり、IVFにより母親となった女性が恥じる必要がなくなったことは、その一人としても喜ばしいことだと感じています。

しかしながら、女性には、生殖機能を失う明らかな「賞味期限」があって、その点で、男性と比較すると非常に辛い思いをすることも多く、自然の摂理とはいいながら、不公平だと天を恨む女性も少なくないはずです。子供に恵まれずに離婚して、男性は若い女性と再婚し子供をもうける、、、。元夫の母親に、「もう少し若い人と結婚すればすぐに子供ができるわよ。」と言われて結局離婚することになった私も、当時、悔しい思いをしたものでした。その言葉が、しかも女性が発した言葉であったことで、深く傷つきました。女性の持つ卵子は、既に生まれたときに全て存在しており、思春期に排卵が始まると、その数は減る一方です。また、卵子の質が低下するため、受精や着床、そして妊娠にいたる確率が小さくなります。また、２１番染色体のトリソミーであるダウン症候群の危険性が上がることは、良く知られていることです。しかしながら、子供が親から受け継ぐDNA異常は、そのほとんどが父親からのものであるという論文が出ました。

8月23日付のNatureに発表され、インパクトの大きさから、表紙に取り上げられました。

研究は、アイスランドの deCODE Geneticsの Kari Stefanssonらによるもの。

このグループは、24832組の父ー母ー子供、85289人のアイスランド人から採取したDNAについて、約2500のマイクロサテライトについて検討し、これらが高頻度で変異しているということを明らかにしています。今回の論文では、78組の父ー母ー子供、合計219人について、DNAの塩基配列の解析をしました。子供がのちに罹患する疾患、たとえば、自閉症や統合失調症といった疾患にかかるリスクは、父親の年齢が上がるとともに上昇するというデータです。20歳の父親はおよそ25の変異があるのに対し、40歳の父親は65であり、1年父親になるのが遅くなるとともに、2つ多く変異が子供へ受け継がれるという計算になります。親から子供へ受け継がれる変異の実に97%が父親由来なのだそうです。精母細胞は活発に分裂し、常に新しい精子が作られますが、高齢化するとともに精子のDNAの変異頻度が高くなります。そして、今回の調査では、子供が自閉症や統合失調症に罹患する頻度が、父親の年齢が高くなるとともに高くなることがわかりました。

Natureに掲載されたオリジナルのグラフをわかりやすく書き直したものが、The New York Timesにありましたので、お借りしました。

The Wall Street Journalでは、父親、母親双方のDNAの変異の頻度の年齢変化をグラフにしているので、こちらも拝借。女性の年齢と、子供のDNA変異の頻度は無関係という結果。

今回のデータでは、父親のDNAの変異の頻度と、子供の精神・神経疾患の頻度が相関することより、父親の遺伝子が子供の脳の発達に関与している可能性が示唆されます。これまでにも、父親の年齢と精神・神経疾患の関連についての報告、また、その他の疾患、たとえば、癌（乳癌など）についても関連があるという報告もみられます。DNAの変異が常に子供の異常に関連する訳ではありませんが、これらの報告より、女性が若い時点の卵子を凍結するのと同様、男性も精子を凍結すると良いのではないか、というような議論も出ています。

私は所謂、フェミニストではありませんが、これまで、男女差別の多い社会でもがいてきたこともあって、男性の生殖機能にも賞味期限があるということには、多少の安堵の念を覚えてしまうことは否めません。生殖機能の盛りを過ぎた女性は、「不妊、挙児断念」となれば、その結果子供にDNAの異常を伝えることはありませんが、男性については高齢でも、「挙児」に至る可能性が少なくないため、子供に異常を伝えてしまうということになります。

今回の論文は、世の中の男性諸氏に、男性の生殖機能の賞味期限を考えるきっかけを与えたに違いありません。

遺伝子か環境か

遺伝子が原因となるような疾患がない限り、子供の成長に重要なのは遺伝子より環境であると考えている私です。

数年前のノーベル医学・生理学賞受賞者の一人は、路上で育った子供でしたが、そんな極端な例について、遺伝子か環境かを議論するのは難しい。子供を捨てなければならないような経済状況の親であるとすれば、正常な遺伝子は持っていても、ノーベル賞級の知能を持っていたとは想像しにくい。ならば、路上で育ったことを含めて、その後の環境が、彼をノーベル賞へ導いたに違いありません。

日々成長する双子を見ていると、2卵性双生児とはいえ、少なからぬ数の同じ遺伝子を持っているはずであるのに、見た目は勿論のこと、性格も生まれながらにして異なっていることに驚かされます。いえ、彼らがお腹の中にいたときから、違いは明らかであったような気がします。私のお腹の左側に、常に頭を下にしていた「わたし」は、とてもおとなしくて、ときどき、手足を動かすのを感じる程度でしたが、「わたし」より少し頭側で、横位に近かった「ぼく」は、手足は勿論のこと、頭も活発に動かし、エコーの検査のたびに少しずつ位置がずれていることも多かった。出産まで同じようなスピードで成長してきた双子は、ほぼ同じ体重で生まれましたが、4ヶ月の時点で、1キロ近く、「ぼく」が重い。これは、性ホルモンも含めて、遺伝子によるものでしょう。

最近、ベビージムにうつぶせ寝で、首と背中の筋肉トレーニングをさせています。「ぼく」の頭は大きくて重くて、最初は辛くて泣いていましたが、すでに大分上手になりました。

トレーニングのおともは、日本のおばあちゃまから送られた、「おしゃべりくまさん」。海外に住み、ハーフの子供を持つ親としては、日本語教育がとても心配ですが、そんな私にはとても嬉しい助っ人です。

童話を話し、童謡を歌ってくれるくまさんです。童話はまだ早いので、童謡を歌ってもらっています。

しばらくすると、二人とも力尽きて眠りにつきます。

遊び方ひとつとっても、それぞれの性格が出ます。

Baby Björnのbaby sitterに座らせると、、、。

二人とも最初は上手に遊んでくれますが、、、。

集中力抜群の「わたし」。

「めし」、「おねんね」が大事な「ぼく」。

という差が出ます。

最近、さわるとガサガサと音のする本が、二人のお気に入り。

遺伝子に負けない環境を与えてあげることができたらいいな。

近所で見かけたお茶目な車

毎日忙しく時間に追われていると、微笑む余裕がなくなりがちですが、こんなお茶目な車を見たら、ほっと心が和む気がします。

名も知らぬ車の主に、「ありがとう」。

安全で合法な中絶は女性の権利　「Safe and legal abortion is a woman’s human right」

2008年にはおよそ8600万人の女性が望まぬ妊娠をしているそうですが、そのうち妊娠を中絶しているのは半数強の4600万人。WHOのデータによれば、2160万人の女性が安全ではない中絶手術を受けています。そして、安全ではない中絶により命を落とす女性はおよそ4万7千人。望む望まぬに関わらず、妊娠に伴うリスクを背負うのは常に女性。この不平等は、女性が生まれながらにして受け入れなければならないものです。それでは、少なくとも、望まない妊娠継続を中止する処置を、安全に合法的に受ける権利が、全ての女性に与えられてしかるべき。しかし、今なお、中絶が違法である、または、制限されている国が存在します。

赤く表示されている国は、「いかなる理由があっても」中絶は違法、あるいは、「母体の救命に必要と考えられる」以外の中絶は違法としている国々です。南米やアフリカ、中東やアジアの一部に多くみられます。ヨーロッパでは、アイルランドとマルタ。チリなどでは、強姦による妊娠の中絶や、母体の救命に必要な中絶であっても違法であり、法を犯せば収監されます。

最近、アイルランドで、「胎児の生存存続が望めない妊娠の中絶が、母体の救命に必要であったにも関わらず行われなかったことにより、女性が命を落とす。」という悲劇的な事件がありました。アイルランドは敬虔なカソリック教徒で知られる国。

死亡したのは、アイルランドに住む31歳のインド人歯科医。

10月21日に背部痛で病院を受診。その際、妊娠17週で、既に流産が進行しており、中絶手術が必要でした。

‘Sorry, can’t help you. It’s a Catholic country. Can’t help you. It’s a Catholic team.’

胎児の心拍が確認されている限り、「カソリックの国では中絶は許されない」という理由で、医師は中絶手術を拒絶しました。彼女はヒンズー教徒であるにもかかわず。その後、胎児が死亡したため掻爬術を行いましたが、女性は10月28日に、大腸菌とESBLによる敗血症のため死亡。

“They knew they couldn’t help the baby. Why did they not look at the bigger life?”

と、彼女の夫は語り、

“In an attempt to save a 4-month-old fetus they killed my 30-year-old daughter. How is that fair, you tell me?”

と、彼女の母親は憤りました。

アイルランドでは、「母体の救命のための中絶」は過去の判例で認められていますが、それは法制化されていないこと、また、医師が「母体の救命に中絶が必要かどうか」を判断することを敬遠するため、事実上、救命のために必要であっても中絶がなされないことが多いようです。実際、国民のわずか54%が「母体の救命のための中絶の法制化」に賛成だということは驚きです。今回の悲劇は、犠牲者がインド人だということもあり、アイルランド国内だけでなくインドでも、アイルランドの中絶に関する法律に批判の声が高まっています。

以下、写真はhttp://www.guardian.co.uk/から拝借。

母体の救命のための中絶は当然行われるべきで、それは、「女性の権利」以前のものです。それ以外の中絶に関しては、中絶の是非は別として、妊娠した女性自身の意思が尊重されるべきだと、私は考えています。よって、アメリカなどでの「反中絶」運動は、全くもって理解できません。進化論を受け入れられないキリスト教信者に対しても同じように感じます。

妊娠・出産は女性だけの生理であり、それに伴うリスクを負わなければならない性差による不平等は仕方がないとしても、中絶の意思決定と、安全で合法な中絶手術を受けられる権利は、全ての女性に保障されるべきだと思います。

双子、オペ室のアイドルに

オペ室の看護師さんや麻酔科の先生たちには、妊娠中からいろいろと気にかけてもらっていましたが、双子が生まれて、お祝いのカードとbaby Gapのお洋服が届けられました。

そんなこともあって、職場に復帰してオペをするようになってから、たびたび双子を見たいと言われ続けていました。双子を連れてお出掛けするのは、かなり勇気が必要。ミルクは勿論のこと、おむつ、着替えなどなど十分に準備しなければなりませんし、泣き出しても、一人ずつしか抱っこすることができません。

それでも、少しずつ外へお散歩に出て、湖のほとりを散歩したり、

市庁舎を眺めたり、

バスや地下鉄に乗ったり（バスは、ベビーカーを押していれば無料！）しています。

病院にも行きましたが、オペ室は未開拓。

やっとオペ室訪問が実現。前室まで、なんとベビーカーで。

泌尿器科セクションのチーフナースに抱っこされる、「わたし」。

（いつもは厳しい）麻酔科の先生に抱っこされる、「ぼく」。

「ぼく」は大きなおめめで、女性陣に大人気。若い女医さんにだっこされ。

「わたし」も負けていません。看護師のおにいさんに抱っこ。

20人以上スタッフが集まってくれて、双子はオペ室のアイドルに。母はめでたく鼻を高くしたのでありました。

喜びの涙　「tårar av glädje」

喜びの涙に遭遇することは、あまりあることではありません。私自身も、喜びの涙を流したことは数えるほど。

最近、心を動かされた喜びの涙は、ある患者さんの涙でした。

彼は数年前に、膀胱癌のため膀胱全摘を受け、年齢も50代と若かったため、今までどおり排尿ができる新膀胱を造設しました。ところが、新膀胱に関連するありとあらゆる合併症に苦しむことになります。尿失禁、完全に排尿できないため自己導尿、そして、繰り返す腎盂腎炎。タクシーの運転手さんという職業柄、適時に排尿できませんし、失禁も大きな障害となります。手術をした担当医に、再手術を請ったようですが拒否され、自殺まで考えたそうです。彼の合併症を考えると、残念ながら、新膀胱を回腸導管に変更し、ストーマにする手術をするのがベストと考えられますが、担当医は既に退職しているため、新しい執刀医が必要です。この手術は、癌の手術ではなく、機能を改善する手術ですので、以前も書いたように、癌の手術とは全く異なる意味で難しい手術です。しかも、前の手術から比較的短期での再手術。

最近、大きな手術の術者があまりいないこともあって、私が執刀医を引き受けることになりました。術前のCTで、右尿管にかなり長い狭窄があり、さらに、通常、左尿管はS状結腸の背側を通して右側へ移動し、右尿管と吻合して新膀胱へつなぐのですが、どういう訳か反対に手術がなされていました。右尿管狭窄部を切除することを考えると、左右尿管を右側へ移しなおす必要があり、術後の癒着なども予想され、難しい手術になることを覚悟しなければなりませんでした。

実際に、手術始めから、腹壁ヘルニアがあったり、癒着があったりして、難易度の高い手術でした。当初は、新膀胱の一部を導管として利用して、新たに腸管を採取しないことを考えていましたが、結局、長さも足りず、左右尿管もWalles吻合ではなく、Nesbit吻合にしなければならなかったため、小腸小腸吻合をせざるを得なくなりました。こういう臨機応変の手術では、執刀医がどこまで時間と手間をかけるかという思い入れによって、術式が変わってくることがままあります。時間を短縮しようとして、多少無理を押して術式を簡単にすると、殊に機能に関しては望むようにならないことは、外科医であれば経験はあるはず。手術のその場だけを考えれば、手術時間、出血量が少ないほど腕が良い外科医であると、数字の上では言えます。しかし、長期的な生命予後、機能を考えて、数字、殊に時間を多少犠牲にするという「思い入れ」は、外科医にとって非常に大切だと私は考えています。結局、手術時間は6時間ほどになりましたが、非常に満足のゆく手術ができました。

翌朝、手術室の回復室に回診したとき、手術の経過を説明しましたが、患者さんが突然涙を流し始めました。

「本当にこれまで辛かった。再手術を拒否されて、何回も死のうと思いました。」

「難しい手術なので、長期的に機能がどうなるかということは、現時点では保障できないけれど、うまくいきました。泣かないで。」

と患者さんの涙をぬぐってあげると、

「ありがとう。これは、喜びの涙。あなたに出会えて良かった。」

と嗚咽し、私の手を握ってきました。

炎症があり狭窄した尿管を、出来るだけ切除はしたものの、長期的に考えると、再狭窄という事態もありえます。したがって、手放しで喜んではいられない心境ですが、自殺を考えるまで追い詰められた患者さんのことを考えると、ここはともかく盛り上げて、戦う意欲を刺激するようにしなければなりません。

医師の仕事は私にとって天職だと思っていますが、良かれと思ってした治療が成功しないこともある訳で、喜びも苦しみも糾える縄の如く、その双方を背負ってゆかなければならない宿命なのです。

喜びの涙　「tårar av glädje」。それはとても美しく、それゆえ、切なくなります。