Alltid Leende

日本と異なり、大学病院は急性期医療専門。終末期は殆ど扱うことがないため、患者さんの死を看取ることはあまりありません。

それでも、今年は数件の死亡診断書を書きました。

最近亡くなった患者さんは、70代の男性。局所進行性膀胱癌。かなりの悪性で、内視鏡的に切除しても切除しても数週間で再発腫瘍は巨大になります。幸い、遠隔転移がなかったため、膀胱全摘を勧めました。もともとヘビースモーカーで、慢性閉塞性肺疾患が強く疑われましたが、無治療で放置。腫瘍からの出血と、腫瘍により排尿が困難なことから、入院が長引きます。病院での臥床が長くなると、それに伴って呼吸症状が悪化します。

普段から、心を閉ざして言葉少なく、コミュニケーションが難しい患者さんでしたが、徐々に話をするようになりました。どうやら、娘が遠い島に住んでいるよう。患者さんの住所を見ると、ストックホルムでも端の、移民の多い街で一人住まい。経済的にも困窮しているらしく、しきりに、アパートの家賃などの心配をしている。そして、手術を含め、治療を受けたくないと言うのです。

「お嬢さんに連絡して病状を話してもいい？」と訊ねます。

彼は無言で首を横に振ります。

その後、看護師さんから、彼が翻意したという報告を受け、再度病室を訪問し、お嬢さんへの連絡に合意。

お嬢さんは、ストックホルムより南にある島に住んでいます。電話で話すと、とても感じの良い人でした。治療を受けなければ、予後は厳しいことを説明すると、お嬢さんからも話をするという。島からストックホルムまで最低半日必要だが、近々訪ねたいとのこと。父娘はどういった事情かわかりませんが、数年音信不通だったと。

その後、患者さんは腎後性腎不全（下部尿路、この場合は、膀胱癌の進行により、両尿管が閉塞し尿が流れないため、腎機能障害を起こした）となり、片方の腎瘻（腎臓へ直接管を挿入し、尿を管から排泄させる）増設となりましたが、腎瘻を自分で引き抜いてしまい、結果として、重篤な敗血症と腎不全に陥り、病状は急激に進みました。既に、「治療制限に関する書類」が作成されていたため、高額治療は一切しません。意識不明、下顎呼吸となり、今にもはかなくなりそうなある朝、危篤であることをお嬢さんへ連絡しました。そうすると、明日の朝発つとのこと。それでは到着が夕方です。間に合わないな、と思いながら、「急変したら連絡します」と言って、電話を切りました。

複雑な事情がありそうな高齢の独居老人。可能性があるのに、かたくなに治療を拒否する彼。スウェーデンでは、「死に目に会う」ことは重要ではありませんが、それは普段から交流があるからのこと。長い間娘と音信不通だった彼の、まだ息のある間にお嬢さんが来て欲しいと、私も看護師さんも願いました。腎瘻が無いため、せめてもと尿道カテーテルを入れると腫瘍塊と尿が。出来る限り洗浄して、輸液や利尿剤を調節します。舌根が落ちているために、挿管は高度治療となるためできませんが、鼻腔カニューレを。

次の朝、祈るような気持ちで病室を覗くと、若干呼吸状態が改善しているではないですか！もう少しだから頑張って欲しい。

結局、お嬢さんは15時半頃到着し、意思疎通は出来ないけれど、久し振りの面会を奇跡的に果たしました。お嬢さんとの会話でも、家庭の複雑な事情が感じ取れましたが、私にとっては、あの状況から24時間以上持ちこたえたことが信じられませんでした。

「今夜は父の傍にいます。」と言って別れたのも束の間、17時に呼吸が止まりました。救命はしないため、しばらくしてから、病室を訪れました。

「お父さん、あなたが来るのを待ってたんですね。」

お嬢さんは涙を見せながらにっこりとしてくれました。

研修医を終了して、専門医となるための研修を大学病院でしていたころのことです。

腎臓癌術後で肺転移をきたした患者さん、O氏の担当になりました。

私が医学部学生だった頃の父と全く同じような病状でした。父は病院で免疫療法を受けるとともに、様々な民間療法を試みました。腎臓癌の肺転移は着実に進行し、病理組織学的にも気管支鏡による生検で、腎臓癌の転移であることが確認されていました。

胸部単純レントゲン写真上ですら確認できる複数の転移巣が。

傾眠傾向となり、病院にも見放された父を家へ連れて帰りましたが、ある時点から元気を取り戻し始めました。

そしてしばらくして、驚くことに、CT検査でも、肺の転移は一つも見られなくなりました。こんな経験があって、私は泌尿器科を専門とすることにしたのです。

何が効を奏したのか、、ただただ奇蹟というしかありませんが、試した民間療法の中で、感触の良いものがありました。

話を戻しますが、父に病状の似た患者さんO氏は、勿論、病状が改善するはずもなく、予後が絶望的であるのは明らかでした。患者さんおよび患者さんの妻と毎日接するうちに、父が試した民間療法のことを伝えたいという思いが育ってきました。しかし、大学病院に勤務する医師として、医師チームの方針（無治療）から外れた行動はしてはいけないという認識を、当然持っていました。何日も悩んだあげく、「担当医」としての立場でなく、「一個人として、一癌患者の家族としての経験」であることを念を押し、了承を得たた上、父の闘病歴を話し、参考としたプライベートクリニックで行われている治療法の本を紹介しました。

O氏の妻は早速そのクリニックに連絡を取り、診察の運びとなったその直前、新たな臓器への転移のため、容態が急変し、クリニック受診は不可能な状態になりました。そして、私が医師をやめようと思ったことが起こったのです。

O氏の妻は、「医師チームのメンバーである○○先生が勧めた治療であるから、この大学病院の勧めであると理解した。治療を受けたいので、救急車で送迎してください。」と要求してきました。私がその場で涙をこぼしそうになっても、彼女は冷ややかに同じことを繰り返し、さらに、私を非難する言葉まで飛び出しました。

主治医だった上級医の先生に詳細を説明し、「私は医師を辞めます。」と泣きながら言ったことを覚えています。

「医師を長年やっていれば、いろいろ辛いことがあるよ」と、長い時間をかけて優しく説かれ、結局、思いとどまったのですが、これは本当に痛い経験でした。プロ意識が足りなかったのは明らかなことですが、その時以来、患者さんやその家族を心から信用することをやめました。プロとしては、意識的に「冷めた」考え方をしなければいけないのだということを学んだのです。

しかし、医者になるまでに培った性格や考え方というものは、なかなか簡単には変えられるものではありません。今でも、診療には、かなり気持ちを入れる方だと自覚しています。医師としては熱い方が良いという哲学もあります。

幸い、その失敗以来、大きな失敗はせずにきました。スウェーデンで働き始めても、とにかく、患者さん第一でやってきました。患者さんや家族が望めば、とことん時間を割いて話すようにしています。

しかし、スウェーデンでも、あの苦い経験が蘇るようなことがありました。

少し前のことです。化学療法が無効なタイプの膀胱癌の患者さん。しかも多発性の肝転移あり。もはやお手上げです。約束もなく現れる家族との度重なる面談。その度に1時間以上の話になります。それでも辛抱強く対応していたら、そもそも治療が何もできないことが非難の対象となってしまいました。看護師さんも、「もう、やってられない！」と怒り心頭。私が優しく対応したことで、家族を増長させてしまったかもしれないと反省するとともに、もう20年近くも前の事件を思い出しました。

O氏はほどなく亡くなりましたが、私は今でも、彼の名前や顔を覚えています。彼の妻は、どんな思いで、虚構の発言をしたのでしょうか。追い詰められていたゆえのことに違いないと今では理解していますが、思い出すといろいろな意味で胸が痛くなります。

果たして、自分が、そして自分の家族が再び絶望的な病状となったら、どんな行動をするのだろうか。最後まで筋の通った生き方をしたいものだと思います。患者さんの中には、残された時間が殆どなくなったときでも、切なくなるほど気高い生き方をしている人がいます。この次は、そんな患者さんのお話をしたいと思います。

Het höst (Hot Autumn)という名の催しものに行ってきました！

辛いものに目の無い私。家には、業務用の巨大タバスコを常備しております。

チリの栽培だけでなく、こんなものも展示されています。

私は、レシピ本を購入。

著者のこの方は、スウェーデン唐辛子協会（！？）の会長さんで、ご本人が会場でいろいろな説明をされていました。

辛さの単位は、scovilleといいます。

辛さの成分はカプサイシン。カプサイシンのレセプターは細胞膜上にあって、カルシウムイオンを通すチャンネルです。カプサイシンで刺激すると熱く感じますが、ミント（メントール）で刺激すると逆に寒く感じますよね。実はこの、メントールに対するレセプターも、カプサイシンレセプターと同じように、カルシウムイオンを通すチャンネルなのです。

カプサイシンレセプターが発見されたのは、1997年。第一報はNatureに掲載されました。

メントールレセプターは少し遅れて2003年。Cellに掲載されました。

カプサイシンレセプターは暑さを、メントールレセプターは寒さを感知し、刺激によってカルシウムイオンを細胞内に取り込みます。
細胞内のカルシウムイオン濃度は通常低く保たれており、この濃度が上下することにより、様々な反応を引き起こします。
ポスドクのとき、細胞内のカルシウムシグナル伝達に関して研究しており、2002年にメントールレセプターの論文が出たとき、興奮してジャーナルクラブで紹介したことを覚えています。

カプサイシンの臨床応用も試みられているので、少し知識をアップデートしてみようかな、などと思いながら、辛い秋を楽しんできました。

今日は大きな開腹手術。
術者を交代で半分くらいやって、結局10時間近くの手術になりました。
うまくいって良かったけれど、途中にマスクの横から2回ほどストローで給水してもらった以外は食わず休まず。

今まで見た中で最も脂肪のついた大網や、巨大結腸、しかも癒着ばかりの腹腔内。体重の重い方は、手術に際しては良いことは何もないので、ダイエットをお勧めします、、、。
ヨーロッパから日本まで座らずに帰るのと同じ、というより、手術中にときどきやってくる緊張を考えたらそれ以上の負荷です。今までになかったような処置があったし、教える立場にもなったりしたので、もはや崩れ落ちそうです。

こんなときって、お腹は空いているはずなのに、食欲もありません。今日は、気力、体力の限界かな。このままベッドへ参ります。